Description clinique de la maladie indemnisable (novembre 2010)
A - Rickettioses
I. Fièvre boutonneuse méditerranéenne
Définition de la maladie
La fièvre boutonneuse méditerranéenne est endémique dans les pays du pourtour méditerranéen, et en France dans le sud-est. Après une recrudescence dans les années 70, le nombre de cas a diminué en Europe depuis les années 80. Environ cinquante cas par an sont rapportés par le centre national de référence. Il s'agit d'une maladie estivale rythmée par la période d'activité des tiques. L'adaptation de la tique en milieu d'habitat artificiel, via le chien, explique que certains cas ont été décrits en milieu urbain (Belgique, Suisse).
Diagnostic
L'incubation est en moyenne de 6 jours (extrêmes de 3 à 16 jours). Le début est brutal avec fièvre élevée, frissons, douleurs musculaires et céphalées. La découverte d'une tache noire (chancre d'inoculation) doit orienter le diagnostic, elle est présente dans 70 à 75 % des cas. Entourée d'un halo érythémateux elle se situe souvent aux plis ou au cuir chevelu. Elle évolue vers une escarre qui disparaîtra progressivement.
La phase d'état est marquée par la survenue d'une éruption maculeuse puis maculopapuleuse sur tout le corps environ 4 jours après le début et se généralisant, avec une couleur variable de rosée à rouge foncé. Elle s'étend sur la paume des mains et la plante des pieds mais respecte le visage. Après desquamation, les papules se pigmentent (peau de léopard).
D'autres atteintes sont également décrites :
- digestive (diarrhée, hépatite, pancréatite),
- neurologique, avec signes méningés fréquents, l'atteinte neurologique centrale (confusion, stupeur) signe une forme grave, les nerfs périphériques peuvent être rarement touchés (notamment hypoacousie),
- cardiovasculaire avec collapsus, troubles du rythme cardiaque,
- pulmonaire avec toux et dyspnée. La radiographie retrouve des images réticulonodulaires à distance des hiles.
Le diagnostic de certitude est biologique.
L'isolement peut être réalisé à partir de sang, de prélèvement de l'escarre, de broyat de tique et nécessite une technique fine en laboratoire spécialisé.
L'utilisation d'anticorps polyclonaux ou monoclonaux permet une détection immunologique précoce, mais c'est surtout la PCR (surtout sur prélèvement de la tache noire) qui apporte les résultats les plus probants même si elle relève encore de laboratoires spécialisés.
Sur le plan sérologique (diagnostic indirect), le test de référence est l'immunofluorescence indirecte (microimmunofluorescence). Sa sensibilité est faible dans les premiers jours de la maladie. Cette technique nécessite une adsorption pour différencier les espèces de rickettsies à l'intérieur du groupe boutonneux. Le western blot permet un diagnostic plus précoce et peut permettre d'identifier l'espèce de rickettsie en cause, mais pas toujours, du fait de réactions croisées. D'autres tests peuvent être également utilisés : hémagglutination essentiellement en phase aiguë, agglutination au latex, ELISA.
Evolution
Elle est le plus souvent favorable sous traitement antibiotique. Une asthénie persistante est fréquente chez les adultes avec perte de poids. Les formes graves se rencontrent dans environ 5 % des cas et sont mortelles une fois sur trois (soit environ 2 % des cas).
Traitement
Il repose sur la prescription précoce d'antibiotiques essentiellement tétracyclines, (doxycycline), plus rarement fluoroquinolones, chloramphénicol. Chez la femme enceinte et l'enfant la josamycine est utilisée.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Zone d'endémie, contact probable avec la tique du chien.
Facteurs individuels
L'âge supérieur à 60 ans, les antécédents d'atteinte hépatique antérieure, d'éthylisme, d'insuffisance rénale, de diabète, de déficit en G6PD ou de déficit immunitaire sont des facteurs de risque de gravité de la maladie.
II. Infections à Rickettsia slovaca, mongolotimonae, helvetica
R. slovaca fut isolée pour la première fois en 1968 chez des tiques en Slovaquie, et présumée responsable après sérologie chez des sujets ayant présenté des ganglions, une escarre du cuir chevelu après morsure de tique. Le premier cas prouvé a été rapporté en France en 1997, appelée TIBOLA pour tickborne lymphadenopathy ou avec une autre appellation en Espagne (Dermacentor-borne-necrosis-erythrema lymphadenopathy) ainsi qu'en Hongrie. De 1997 à 2006, 14 autres cas de TIBOLA (chancre d'inoculation et des ganglions cervicaux de grande taille) ont été rapportés dans le sud de la France après morsure de tique sur le cuir chevelu (incubation 6 à 7 jours), survenue essentiellement les mois les plus froids (octobre à mai). De façon générale, l'évolution est favorable en quelques jours même sans traitement, seules peuvent persister une alopécie au point de morsure ou une asthénie pendant 3 mois au maximum. Les principes de diagnostic biologique direct et indirect sont comparables à ceux de la fièvre boutonneuse méditérranéenne.
Depuis 1996, dix cas d'infection à R. mongolotimonae ont été décrits dont 8 en France Les deux premiers (1996 et 2000), étaient survenus l'un chez une femme après morsure de tique, l'autre chez un homme de 49 VIH positif, jardinier en contact avec des chats, des écureuils, des lapins et des oiseaux. Pour ce dernier cas, la tache noire, la fièvre, les douleurs musculaires et les maux de tête étaient présents, ainsi qu'une lymphangite et des adénopathies satellites mais pas l'éruption. Le diagnostic fut prouvé par microimmunofluorescence, mais surtout par PCR à partir du prélèvement de l'escarre. De façon plus générale, il semble que R. mongolotimonae soit responsable d'un syndrome étiqueté LAR (lymphangitis associated rickettsiosis) associant éruption généralisée fébrile, escarre d'inoculation parfois multiple, ganglions une fois sur deux et lymphangite (40 % des cas), survenant au printemps. Les principes de diagnostic biologique direct et indirect sont comparables à ceux de la fièvre boutonneuse méditerranéenne. L'évolution est favorable, même sans traitement.
En 2000, un cas d'infection à R. helvetica a été décrit dans l'est de la France chez un homme immunocompétent après séjour en forêt. La clinique consistait en une fièvre prolongée, une asthénie, des douleurs musculaires et de céphalées. Aucune éruption, ni chancre d'inoculation, ni autre complication n'a été retrouvée. C'est la sérologie après adsorption qui a affirmé le diagnostic. Une étude de séroprévalence chez 379 travailleurs forestiers en Alsace a montré une séropositivité chez 9,2 % d'entre eux (taux supérieur à 1/64 par microimmunofluorescence). Cette espèce a été retrouvée chez des tiques en France, ainsi que dans de nombreux pays européens et au Japon. Antérieurement, en 1999, deux cas de myocardite avaient été rapportés chez des jeunes.
III. Fièvre africaine à R. africae
Principalement décrite en Afrique Sub-saharienne, cette zoonose existe également à la Réunion, aux Antilles. Elle toucherait essentiellement les voyageurs, notamment dans les parcs animaliers. Après une incubation de 6 à 7 jours, la maladie débute par une fièvre brutale, associée à une ou le plus souvent à plusieurs escarres d'inoculation. Elle se poursuit par une éruption généralisée (une fois sur 2), accompagnée de ganglions dans la zone de morsure. Les principes de diagnostic biologique direct et indirect sont comparables à ceux de la fièvre boutonneuse méditerranéenne. L'évolution est favorable, même sans traitement.
IV. Fièvre boutonneuse à puce due à R. felis
Cette maladie est une zoonose dont l'agent a été identifié dans de très nombreuses régions du monde. R. felis est fréquemment retrouvée chez les puces du chat et du chien en France. La puce du chat peut piquer d'autres mammifères (chien, opossum, homme), R. felis a été également mise en évidence dans d'autres espèces de puces. Dix cas ont été décrits dans le monde avec constamment une fièvre, fréquemment des symptômes neurologiques et dans un seul cas une escarre d'inoculation. Les dix patients ont évolué vers la guérison après traitement par doxycycline. Les principes de diagnostic biologique direct et indirect sont comparables à ceux de la fièvre boutonneuse méditerranéenne.
V. Typhus épidémique
Définition de la maladie
Cette maladie est très rare en France (un cas en 1999 chez une personne sans domicile fixe) ; par contre elle peut être responsable d'épidémies quand les facteurs favorisants sont regroupés (épidémie de 100 000 cas en Afrique en 1997). Hormis le réservoir humain, l'écureuil volant aux USA peut contaminer l'homme par le biais de ses parasites.
Diagnostic
Après une incubation d'environ 10 à 14 jours, la maladie débute par une fièvre élevée, des frissons, des maux de tête, des douleurs musculaires et articulaires. Une toux est présente dans 3/4 des cas, des signes neurologiques (méningés, confusion) dans 80 % des cas ; l'éruption cutanée est plus rare (40 %), difficile à voir sur peau noire, elle épargne le visage, les paumes et les plantes des pieds.
Le diagnostic de certitude est biologique. Les techniques de diagnostic biologique sont les mêmes que celles décrites pour la fièvre boutonneuse méditerranéenne (PCR sur biopsie cutanée, sang ou poux, mise en culture d'une biopsie cutanée, sérologie basée sur l'immunofluorescence indirecte avec western blot puis adsorption croisée).
Evolution
Les complications (cardiaques, pulmonaires, neurologiques, rénales, gangrène,...) peuvent conduire à la mort dans 10 à 30 % des cas en l'absence de traitement. La guérison est complète sous traitement antibiotique.
A côté de la forme classique, il existe une forme de résurgence du typhus (maladie de Brill-Zinsser d'incidence quasi-nulle actuellement) de même symptomatologie que la primo-infection mais de sévérité moindre (létalité environ de 1 à 2 %).
Traitement
Le traitement repose sur la prescription de doxycycline en prise unique.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Froid, pauvreté, manque d'hygiène, regroupements de population ( camps de réfugiés...).
Facteurs individuels
L'âge supérieur à 60 ans, les antécédents d'éthylisme, d'insuffisance rénale, de diabète ou de déficit immunitaire sont des facteurs de risque de gravité de la maladie.
VI. Typhus murin
Définition de la maladie
Maladie répandue sur tout le globe, elle reste endémique en Europe du Sud (Grèce, Chypre, Espagne Portugal), dans le Maghreb et en Asie du Sud-est. L'incidence de la maladie est mal connue, certainement sous-estimée. En France, elle est rare et en général importée.
Diagnostic
Après 7 à 14 jours d'incubation, la maladie débute par une fièvre élevée, associée de façon inconstante à des maux de tête, des frissons, des douleurs musculaires, des troubles digestifs (nausées, diarrhée...), une toux. L'éruption ne survient qu'environ une fois sur 2 mais passe souvent inaperçue car fugace.
Le diagnostic de certitude est biologique. Les techniques de diagnostic biologique sont les mêmes que celles décrites pour la fièvre boutonneuse méditerranéenne (PCR sur biopsie cutanée, sang ou puces, mise en culture, étude en immuno-histochimie d'une biopsie cutanée, sérologie basée sur l'immunofluorescence indirecte avec western blot puis adsorption croisée).
Evolution
Des complications neurologiques, hépatiques ou rénales existent (mortalité d'environ 4 % sans traitement).
En général l'évolution est favorable avec défervescence 3 jours après le traitement.
Traitement
Il repose sur la prescription de doxycycline en prise unique.
Facteurs de risque facteurs individuels
L'âge supérieur à 60 ans, les antécédents d'atteinte hépatique antérieure, d'éthylisme, d'insuffisance rénale, de diabète ou de déficit immunitaire sont des facteurs de risque de gravité de la maladie.
B - Fièvre Q
Définition de la maladie
La fièvre Q a été décrite dans presque tous les pays du monde sauf en Nouvelle-Zélande. En France, son incidence est mal connue, les données disponibles proviennent des cas recensés au centre national de référence (CNR) (environ 170 cas par an) ou des enquêtes de séroprévalence (4 % chez des donneurs de sang à Marseille). Le CNR estime l'incidence de la maladie autour 50 pour 100 000 (toutes formes confondues) selon les données du sud de la France. En Europe, elle est décrite principalement au printemps et au début de l'été.
Diagnostic
La clinique est hautement variable : forme asymptomatique fréquente (60%), forme aiguë, forme chronique.
Fièvre Q aiguë
Après une incubation de deux à trois semaines, le début est brutal avec une fièvre élevée, puis par ordre de survenue des céphalées, des douleurs musculaires et articulaires ou une toux.
Plusieurs tableaux cliniques peuvent exister :
- une forme fébrile isolée mais persistante avec céphalées importantes, parfois associée à une éruption maculopapuleuse,
- une pneumopathie atypique progressive surtout observée au Royaume uni en Espagne et au Canada, qui n'entraîne que peu de signes pulmonaires, dont l'aspect radiologique est variable,
- une hépatite (forme la plus répandue notamment en France) avec parfois ictère et hépatomégalie, d'aspect granulomateux à la biopsie.
Les autres atteintes sont plus rares :
- manifestations neurologiques (méningite, méningo-encéphalite, polynévrite, névrite optique...),
- péricardite, myocardite,
- anomalies de la grossesse : hypotrophie, prématurité, fausse couche spontanée ou mort fœtale in utero. La femme enceinte fait souvent une forme plus grave de fièvre Q.
Fièvre Q chronique
Elle est définie par une infection évoluant depuis plus de 6 mois (1 à 20 ans après l'infection aiguë).
Le tableau le plus fréquent est l'endocardite chez les porteurs de valvulopathie. La fièvre Q est la cause la plus fréquente d'endocardite à hémocultures négatives. Son diagnostic est délicat : elle est souvent accompagnée d'une fièvre intermittente, peu élevée et l'échographie cardiaque ne montre pas toujours de végétations. Une infection vasculaire est également fréquemment retrouvée : infection de prothèse valvulaire, d' anévrisme de l'aorte...
50 % des femmes infectées pendant la grossesse présentent un profil sérologique d'infection chronique, en l'absence de traitement, des avortements ou une prématurité ont été observés lors des grossesses ultérieures.
Les autres manifestations décrites sont plus rares : péricardite, encéphalite, ostéomyélite, hépatite chronique, pseudo-tumeurs...Un syndrome de fatigue anormale a été décrit chez les patients atteints de cette forme chronique.
Le diagnostic de certitude est biologique.
Sur le plan sérologique, le test de référence est l'immunofluorescence indirecte. L'interprétation se fait en fonction des deux phases de la maladie sur des anticorps de nature différente :
- fièvre Q aiguë : IgM et IgG de phase II,
- fièvre Q chronique : IgG de phase I avec IgA.
La mise en culture, l'immunohistochimie pratiquée sur des coupes histologiques, ainsi que la PCR permettent un diagnostic direct mais relèvent du domaine spécialisé. La PCR est souvent négative dans la fièvre Q aiguë alors que les anticorps sont élevés. L'association IgG élevées et PCR positive évoquent la chronicité.
Evolution
Elle est généralement favorable sous traitement avec récupération sans séquelle. Les patients porteurs de lésion valvulaire, d'anévrisme ou de prothèse vasculaire peuvent développer une forme chronique. La létalité de l'endocardite sans traitement est de 25 à 60 %.
Traitement
Il repose sur les antibiotiques (doxycycline) en association avec des agents alcalinisants pour toucher la bactérie en intracellulaire. Le traitement est court pour la forme aiguë. Il doit durer toute la grossesse pour les femmes enceintes (cotrimoxazole ou rifampicine), et un an chez les sujets à risque. Pour la forme chronique, le traitement s'étale sur une durée de 18 mois à 3 ans.
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Ce sont ceux qui mettent en contact les personnes avec des animaux infectés, notamment en période de mise bas ou lors d'avortements.
Facteurs individuels
L'âge supérieur à 60 ans, les antécédents d'atteinte hépatique antérieure, d'éthylisme, d'insuffisance rénale, de diabète, de splénectomie ou de déficit immunitaire (lymphome notamment) sont des facteurs de risque de gravité de la maladie.
Les antécédents de valvulopathie, le port de prothèse valvulaire, la grossesse sont, particulièrement, des facteurs de risque d'évolution vers la forme chronique.